动手！国家出手去除医药“带金销售”毒瘤 拜耳降血糖药降价超90%

什么商品能在虚高几十倍定价后仍能持续畅销?

除了疫情期间的口罩，就是国家组织集中采购之前的药品了。今年1月，第二批“国家组织药品集中采购”(简称“带量采购”)开标时，降血糖药物阿卡波糖竞价环节，德国药企拜耳报出“骨折价”每盒5.42元，不到原价的1/10。这款由拜耳原创研发的药物，自1995年进入中国以来，已连续多年占据国内糖尿病药市场份额首位。

价格居高不下的不只是原研药，还有与之等效的仿制药。在第一批带量采购试点时，乙肝常用药恩替卡韦的一家中标企业就将售价从原先的310.8元降到了17.36元。

今年3月18日，国家医保局发布《关于积极稳妥推进第2批国家组织药品集中采购结果落地的函》，各省陆续出台文件明确在4月底前落地执行中选结果，全国各地患者将陆续使用到优价药品。

安永发布的行业研究报告显示，2018年，中国医药市场规模达1370亿美元，已经成为全球第二大药品国家市场，但药价却高企不下。“大国贵药”反常组合的解散，意味着以往十余年省级集中招采无法以量换价的困局被打破。同时，这也意味着国产创新药的积弱现状即将迎来改变。

“我们更多地是在维持秩序，而不是重新定价。” 国家医保局给《中国新闻周刊》的回复中说，“国家集中带量采购后，降药价确实对老百姓很重要，从长远看，引导产业生态同样重要。”

越招越高的药价

家住安徽省歙县的高血压患者张萍长期吃的一款国产苯磺酸氨氯地平片突然在医院开不到了。该厂牌药品平均每片只需1毛钱多一点，取而代之的另一个厂牌药品价格翻了几十倍，每片2.77元。这事发生在2019年初，当时安徽不在药品带量采购试点范围。

常用廉价基药在医院里开不到的情况同样发生在上海。据上海市医疗保障局医药价格和招标采购处处长龚波回忆，上海市2012年8月开始研究带量采购试点时发现，此前经过招标进入医院的同类药品价差极大，高价的超出市场价几倍，低价的贴近生产成本，老百姓担心质量不敢用，还有一些以往用惯了的厂牌没中选，患者要到周边城市的二三级医院开处方。

这类情况的出现与以往招采制度密切相关。药品全国带量采购试点之前，通过省级药品集中采购平台竞标，普遍做法是“分组竞价”，也叫“质量层次”。通常情况下，原研药、进口药分为一组，被业内称为“VIP包房”组，数量少、竞争性差，稍微降价就能入围;仿制药、国产药按质量等级再分几组，各组内部竞价，越到质量层次低的分组竞争越激烈，几十家企业为一两个名额“厮杀”，价格越竞越低，这也是国家发改委多次调价后原研药、进口药价格仍居高不下的原因。

一些省份会出现同一药品5~7个质量分组的情况，允许每组有1~2家中选，最极端的结果是一个药品在招采后有十几家企业中标。而医院在实际采购时通常在进口、国产两类中各选一家，选谁不选谁，多半取决于各家药企或医药代表的促销力度，即俗称的“带金销售”。

“中国药价高的核心问题就是带金销售，可以说是毒瘤，医改二十多年来前仆后继地与之斗争。”一位不愿具名的国家医保局官员对《中国新闻周刊》说。

这颗“毒瘤”的形成可追溯到上世纪80年代中期。在这之前，药品由中国医药公司垄断，价格固定，统购包销，形成大行政区-省(自治区、直辖市)-市(地、县)三级批发站的流通模式，经过层层分拨，最终进入医院、卫生站和药店。随着经济体制改革与医药市场化，自上而下的三级批发流通渠道被打破，各级批发站都可以从药厂进货并向医院销售，制药企业与各级批发站相继创建药品销售公司，从事推销活动，这样的医药流通模式此前一度占据了主导地位。

中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏在《医疗体制弊端与药品定价扭曲》一文中回顾，到1990年代末，医药流通企业增至16000多家，形成了“小、散、乱”的医药商业特征。

公立医院是国内药品市场的最大客户。最新的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共收录药品2709种，销售额占到总量的80%，成为各家销售的必争之地。

在经历了一段时间的分散采购后，1999年国家重新试行药品集中招标采购，先以地市为单位，而后又以省为单位，允许中标药品可以在标价基础上顺加流通差价。朱恒鹏根据当时的制度，将医院卖药收益分为四部分：政策规定的进销差价和药厂公开返还的折扣为公开合法收益，即“明扣”;另两项是医院和药企私下约定的折扣(即“暗扣”)，和包括医生在内的相关人员个人拿到的回扣，属于脱离监管的幕后交易，也就是“带金销售”的主要部分。

由共同利益驱动，医院倾向选择价格高和“暗扣”大的药品，价格低或折扣小的药品往往没有销路。“医院内部的处方量决定了一个品种甚至一个厂家的生死。十几年前刚进行招采时，价是降下来了，但开不到处方上，最后造成‘招一个、死一个’的局面。”龚波对《中国新闻周刊》说。

针对药价越招越高，2004年3月底，全国13家医药行业协会联名起草了《关于请求终止药品集中招标采购工作的建议》，“上书”国务院，表示招标后中标药品价格远超市场批发商实际供应价。

随后，中央发布了一系列文件，逐步取消药品加成。但这些措施并未触及药价虚高的根本环节“带金销售”。福建省医疗保障局前局长詹积富在主导三明医改前曾摸底药价，省级集采药价是出厂价的几倍甚至几十倍，差额的主要来源是医院的处方回扣(30%)、医药代表推销费(20%)、外省到票公司的倒票费(10%)。

此时药品的实际售价和生产成本之间几乎不成正比。据《中国新闻周刊》获得的一份内部数据显示，抗精神分裂症药物奥氮平2020年的生产成本仅为0.5元/片，包括主辅料、包材、人员、质检和全部其他成本，远低于2019年第一批带量采购扩围时的最低中标价2.48元/片，不到原研药公司美国礼来报价6.74元/片的7%。

试水“带量采购”

“带量销售是摧毁带金销售的利器。要让医药企业改变路径依赖，必须提供新路径，带量采购后，自然不需要销售推广，也就没有带金销售了。”前述国家医保局官员表示。

始于2012年的三明医改被称为带量采购的1.0版本，由医保的最大支付方——三明市医疗保障基金管理中心来主导，将原来分散在集采中心、医院和医保的买药、用药、付费环节集中管理，全程监管药品的流通和使用。谁买单谁更有动力控费。同时提高医疗服务付费价格，优化薪酬，使医生收入与药品、耗材费用脱钩。

三明医改有其自身的紧迫性。改革前医保穿底，2010年，三明市职工医保统筹基金收不抵支超过1.4亿元，医保基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。医改后，到2014年底，三明市医保结余8600余万元，药占比从2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，全市县级以上公立医院人均住院药费不到全省平均水平的一半。

不过，三明医改中“以量换价、预付货款、唯低价独家中标”在带来成效的同时也引发了质疑。此外，当时全国还没有推行“仿制药一致性评价”，缺少确保药品质量、供应和使用等方面的配套措施。

自2010年起，上海开始的试点药品集中采购，被业内称之为“带量采购2.0版”。“抛开质量谈价格的风险是很大的。”龚波介绍说，上海摸索建立了一套质量综合评价指标，他自嘲是“土法一致性评价”，共7个指标，涵盖了生产企业规模、环评情况、质量认证、内控指标、实验室检测等环节，规定至少满足5项指标才可入围参与竞价，进口原研药企与仿制药同场竞争，价低者中标。

据龚波回忆，当时最大的困难，是没有国家权威的一致性评价作为质量门槛，监测标准要经得起考验，就要做大量的工作，一个药品一个药品地去制定标准。以内控指标为例，前期他们通过挨家询问药企，确定一种药物生产工艺的几十项国家标准中有哪些是对质量影响最大的，再请临床、药学专家座谈，挑选出三四项写进标书。

“药监部门提醒我们，药品质量是生产出来的，也是检验出来的，给了我们近红外光谱监测仪器。”龚波解释说，药企中标后，按承诺提供6个连续批号到药检所建立近红外光谱模型，实行批批检验，而此前，只有血液制品才有这样的检测规格。

要想进行“带量采购”，还需要精准掌握医院的需求量和企业的实际供应量。当时的省级网络招采平台只负责登记、发布采购信息，实际上哪家医疗机构买了多少、价格高低等具体信息并未强制要求在网上公示，出于利益需求和制度缺失等原因，漏报、少报、多报的现象都存在，没有准确的信息，就无法做出正确决策，“定量”多少才能既做到降价、又保证医疗机构能用完?