医保改革引风波 个人到底吃没吃亏？门诊共济保障机制好不好？

连日来，全国多地的医保改革新政落地，引起阵阵波澜。很多人认为，个人医保账户的钱少了、报销有门槛了，个人“吃了亏”。

本轮医保新政对老百姓意味着什么?我们应如何对待这一问题?

改革后吃亏了?

老人比年轻人感受更明显

顶端新闻记者查阅公开资料发现，多地“门诊共济”政策的规定基本一致：在职职工方面，一是因个人缴纳的医保费用计入个人账户的钱被削减等原因，导致个人账户余额大幅减少，二是单位缴纳的医保费用，全部计入统筹账户;退休人员方面，也因为划入方式和比例的改变，导致个人账户余额大幅度降低。

总之，医保新政造成了一个直接结果：医保卡中个人账户上的钱变少了。且部分地区的灵活就业人员，不再建立个人账户。这是很多人的直观感受。

其实，本轮医保改革的政策设定不止这些。2月10日，顶端新闻记者采访了两位郑州市民。

“前段时间我治疗龋齿，就用了这个门诊报销。”说起职工医保门诊共济保障机制(以下简称：门诊共济)，在郑州某企业工作的高先生深有体会，“其实，要不是去拔牙，我也不知道到门诊看病还能报销了。”

高先生花费的医疗费用共计1936.45元，因其是在郑州大学第一附属医院门诊就诊，故需按照三级定点医疗机构门诊就医在职职工报销55%来计算。

根据上述医院门诊缴费凭证显示，高先生此次门诊就医的花费，由医保统筹支付1006.65元，高先生个人医保账户支付了929.80元。

与高先生一样，因就诊得知或至今仍不知道门诊共济的，还大有人在。事实上，河南省已从2022年7月1日起，在全省全面实施职工门诊共济保障，而对此政策感受较为明显的，则以老年人为主，刘先生就是其中一位。

“我闺女医保卡里的钱几乎没花过，取也取不出来，不过，现在我能用她的卡。”刘先生患有慢性病，每个月医保账户的钱多数用来买药，但凡再有个其他就医需求，往往只好自掏腰包，“门诊能报销，而且还能用子女的医保卡，这点还挺好。”

亏了还是没亏?我们来算笔账。

假设一位郑州退休人员每月养老金为4000元。若按照以前的标准，其每个月的医保账户会收到4000*4.5%=180元，而实施门诊共济后，其每个月医保个人账户收到的费用，调整为人均养老金*2%，根据网上数据显示，2021年河南职工人均养老金为3278元，这样一来，其每个月医保个人账户收到的费用就会变为3278*2%=65.56元。

如果其因颈椎病到某三级医院门诊就医，发生可报销费用3000元。按照门诊共济政策，除去起付费(又称门槛费)40元，按三级医院55%的报销比例，可报销(3000-40)元*55%=1628元。虽然其个人账户少划入约1400元，但其享受待遇却多了200多元。

而按照武汉门诊共济的政策，假如在职职工李先生年收入8万元，患有慢性病。他在某二级医院门诊就医，发生可报销费用4000元，除去起付线700元，按二级医院60%的报销比例，可报销(4000-700)元*60%=1980元。虽然门诊共济后，李先生个人账户少划入1360元，可他享受的待遇却多了620元。

参保人员账户积累差距大

风险防范机制并非收入分配机制

“退休人员感受比较强烈，因为能看到的是个人账户里钱少了，感觉自己的待遇受了影响，毕竟很多人觉得钱在自己账户里的，才是自己的。”某中部省份医疗系统人士称，门诊共济，是通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担，进一步强化医保基金的保障功能，提升医保基金的使用效率。

在他看来，医保部门想要的，是实现“统筹基金管大病，个人账户管小病”，而之所以提出门诊共济，是因为原来的职工个人账户不具有共济性。“年轻人医保账户里的钱几乎都是越存越多，很少往外出，可老年人的账户很多都不够花”，这就造成参保人员之间积累的账户结果差距很大。

当然，医保基金支付压力大也是另一重原因，比如有些省份刚到第四季度，医保基金就已出现超额支付。

“个人账户减少是改革的必然结果，但个人账户减少并不意味着保障会打折，而是放到了共济的大池子里，保障不会丢。”上述人士补充道。

另有业内人士从社会保险的基本理念进行分析。其认为，风险防范机制不是收入分配机制，其强调防范社会风险的作用，是救命钱。而个人账户钱数的多少，可能眼下对个体来说有收入多少的差别，但从制度上来讲，共济保障更具有风险防范功能。

“有人说不该让个人账户买单，但其他办法又是什么呢?”上述业内人士表示，不管是提高医保缴纳费用，还是增加政府在社会保险方面的投入，都只会增加企事业单位以及财政负担，“政府财政在社保这块投的多，那必然在其他部分就会减少。”

“从长远来看，门诊共济保障机制是个好事，特别是对老年人来说。”他说。